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TRABALHOS CIENTÍFICOS PUBLICADOS

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Lesão Central de Células Gigantes: Relato de um caso clínico

Publicado na Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD, Vol 66, nr 4, Dezembro de 2012

Authors:

Prof. Dr. Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva.
Especialista e Mestre em Estomatologia Doutor pelo Departamento de Otorrino e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de UNIFESP/ESPM Professor Titular da Disciplina de Semiologia da Universidade de Santo Amaro- UNISA

Adriana Hecht
Cirurgiã Dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro-UNISA

Fabio Pedraza da Silva
Cirurgião Dentista Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro-UNISA Aluno do curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Paulista de São Paulo

Prof. Dr. Francisco Octávio Teixeira Pacca
Especialista, Mestre e Doutor em Estomatologia pela USP

Prof. Dr. Artur Cerri
Especialista, Mestre e Doutor em Estomatologia pela USP Diretor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da APCD

Dr. André Carvalho Rodrigues
Especialista em Estomatologia e Imagenologia Odontológica Responsável pelo setor de Diagnóstico por Imagem da APCD

Dra. Daniela Marti Costa
Mestre pelo Depto de Imagenologia da Unifesp Professora das Disciplinas de Semiologia e Propedêutica Clinica da UNISA

 

Aspectos clínicos e histológicos en la queilitis actínica crónica, su relación con el Virus del Papiloma Humano

Revista Odontoestomatologia / Vol XIII, Nr 17, Mayo 2011, Uruguay

Prof. Dr. Francisco Octávio Teixeira Pacca
Prof. Dr. Gilberto Marcucci
Prof. Livre Docente Fabio Daumas Nunes
Prof. Dr. Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva
Prof. Dr. Artur Cerri

Resumen

Los virus del papiloma humanos (HPVs) oncogénicos son importantes agentes en la etiología del cáncer ginecológico y actualmente han sido relacionados también a algunas lesiones carcinógenas y a algunos tipos de cánceres de boca. Con el objetivo de evaluar la presencia del HPV en la queilitis fueron evaluados y considerados aptos para el estudio 29 pacientes portadores de QAC y 29 pacientes en el grupo control. Se utilizó la PCR para detectar la presencia del HPV en muestras de tejido fresco, provenientes de labios enfermos. La QAC ocurrió en individuos de raza blanca, 19 hombres y 10 mujeres, con media de edad 56 años. En el análisis de las características clínicas se registraron muchas alteraciones. También se evaluaron los aspectos histológicos de la QAC y se encontraron atipia en diferentes grados en todos os casos. Concluimos que todos los casos presentaron resultados negativos del aislamiento viral.

Abstract

ABSTRACT

Human papilloma viruses (HPVs) are important oncogenic agents in the etiology of gynecologic cancer and now have been linked to some pre-malignant lesions and some types of oral cancers. In order to assess the presence of HPV in the cheilitis were used for the study 29 patients with QAC and 29 patients in the control group. PCR was used to detect the presence of HPV in samples of fresh tissue from diseased lips. The QAC occurred in Caucasians, 19 males and 10 females, mean age 56 years. In the analysis of the clinical features were recorded many alterations. We also evaluated the histologic features of the QAC and atypia were found in varying degrees in all cases. We conclude that all cases had negative results for viral isolation.

Palabras-claves: Papilomavirus humano, HPV, queilitis actínica crónica

Key words: Human Papillomavirus, HPV, chronic actinic cheilitis

1. Introducción

El papilomavirus humano (VPH) es un virus del género Papillomavirus, perteneciente a la familia Papillomaviridae, con más de 200 tipos identificados, algunos de estos responsables por las verrugas vulgares, anogenitales e incluso papilomas en la cavidad bucal y en la nasofaringe (SILVA et al., 2007). Su principal vía de transmisión es la sexual, tanto en hombres como en mujeres, pero existe también la posibilidad de transmisión por otras vías como la sanguínea, el canal de parto, por besos y por objetos contaminados (1).

Se estima que entre un 10% y un 40% de la población sexualmente activa se infecta con uno o más tipos de de VPH, siendo que la mayor parte de estas lesiones es transitoria. Está establecida y demostrada su presencia en la génesis del cáncer cérvico-uterino gracias a los innúmeros trabajos de investigación publicados (2).

En la mucosa bucal el VPH se asocia principalmente al papiloma y raramente a la presencia de verrugas vulgares o condiloma acuminado. Algunos autores han asociado la presencia de VPH, en particular los subtipos 16 y 18, como factor que contribuye a la aparición del Carcinoma Espino-Celular (CEC) de boca (3). Aun así, el VPH no actúa en forma aislada en la oncogénesis. Otros factores tales como el estado inmunológico del paciente, el estado nutricional, la predisposición genética, la exposición solar, el tabaquismo y el alcoholismo actúan en conjunto favoreciendo la instalación de la neoplasia. Cabe resaltar que la asociación de estos factores a los subtipos de VPH denominados de “alto riesgo” es de extrema relevancia en la génesis de las neoplasias malignas.

El estudio de las lesiones cancerizables, del cáncer de boca y sus factores desencadenantes cada vez es más discutido. Sabemos que en Brasil el tipo de cáncer de boca más común es el CEC de labio (1) y su relación con la Queilite Actínica Crónica (QAC) ya está debidamente comprobada (4).

Clínicamente, la QAC ocurre predominantemente en individuos que superan los cuarenta años, leucodermas, del sexo masculino, y que se exponen continuamente a rayos solares, como pueden ser agricultores, marineros, pescadores, cuida-coches, obreros de construcción y otros. Su ubicación es más frecuente en el labio inferior, ya que este permanece anatómicamente más expuesto a la acción dañina de los rayos solares (5).

Clínicamente el labio con QAC puede presentar las siguientes alteraciones: descamaciones, resecamiento, fisuras, adelgazamiento del labio inferior, eritemas, edema, zonas blanquecinas, ausencia de límite en la línea de transmisión entre el labio inferior y la piel, costras, pérdida de elasticidad, ulceraciones y desangramiento (4).

La QAC puede presentar las siguientes alteraciones histológicas: polaridad nuclear alterada, relación citoplasma aumentada, hiperplasia de las células basales, núcleos hipercromáticos, mitosis anormales, ortoqueratosis, paraqueratosis, maduración epitelial alterada, cohesión celular reducida, degeneración del colágeno (elastosis), infiltrado inflamatorio, ulceración, vasodilatación, acantosis, y atrofia epitelial (6).

La radiación solar es el agente etiológico de la QAC y del cáncer de labio, a pesar de que se conozca que la probabilidad de malignización puede ser más elevada cuando asociada a otros factores carcinogenéticos (4).

Czerninski, Zini y Sgan-Cohen en 2010 (7) describen al cáncer de labio y distinguen a los factores de riesgo entre endógenos (xerodermia pigmentosa, avitaminosis e inmunosupresión) y factores exógenos (radiación solar, tabaco, clima seco, alcohol, infección herpética recurrente, infecciones por VPH y traumas). Algunos estudios intentan relacionar la acción de los oncovirus con el cáncer de labio (8).

Existe la necesidad de estudios más sofisticados por medio de la biología molecular en relación al cáncer de labio, las lesiones cancerizables y VPH. Se ha observado que la bibliografía científica carece de trabajos que aclaren más en detalle a una eventual relación del VPH con las lesiones cancerizables y especialmente con la QAC. Tales hechos nos permiten investigar la asociación del VPH y la QAC. (9)

2. Antecedentes

Algunos trabajos intentan cuantificar el porcentaje de malignización del QAC a CEC; estos resultados varían entre un 12% y un 20% (1). De cualquier manera el porcentaje es preocupante y hace del temprano diagnóstico una herramienta fundamental. Huber y Terezalmy (2006) (4) sostienen que el potencial de malignación puede incluso sobrepasar el 20% y enfatiza la importancia de biopsiar todos los casos de QAC.

La infección mediante VPH es la enfermedad sexualmente transmisible (ITS) que más se presenta entre la población adulta, siendo innegable su íntima relación con la presencia de las neoplasias malignas uterinas, ya que según algunos autores, pueden estar presentes en hasta un 100% de las pacientes portadoras de cáncer de cuello de útero (10).

La bibliografía en relación al VPH y su correlación con las neoplasias bucales aún es escasa, y además sus resultados muchas veces resultan contradictorios. Tal discrepancia puede atribuirse principalmente a la variedad de metodologías aplicadas a las investigaciones y a la diversidad de los grupos epidemiológicos examinados.

Fueron evaluados a través del PCR al VPH en tejidos parafinados a 49 casos de pacientes con lesiones cancerizables en mucosa oral, siendo 10 casos de eritroplasias, 11 casos de leucoplasias homogéneas, 16 casos de leucoplasias nodulares y 12 casos de eritroleucoplasias, donde se concluye: el VPH se encontró en 62,5% de las leucoplasias nodulares, en un 50% de las eritroplasias, en un 45,5% de las leucoplasias homogéneos y en 33,5% de las eritroleucoplasias. En este mismo trabajo, los autores investigaron al VPH en la mucosa normal de 20 pacientes, y no detectaron la presencia del virus en ningún caso.(11)

Fue realisado un análisis retrospectivo de 4680 muestras de tejidos parafinados y frescos, de donde obtuvieron una presencia de VPH en un 10% de los casos de mucosa bucal normal, 22,2% en los casos de leucoplasia, 26,2% en los Carcionomas intra-epiteliales (CEC in situ), 29,5% en los Carcinomas Verrugosos y finalmente 46,5% en los casos de CEC. Estimaron también la probabilidad de detección de VPH en lesiones leucoplasicas entre dos a tres veces mayor que en la mucosa normal, mientras que para el CEC, esta posibilidad aumentaría a aproximadamente 4,7 veces. Concluyendo su estudio, afirmaron que la presencia de VPH, en particular los subtipos denominados de “alto riesgo” como el 16, 31, 33, 35, 39, 45 y 52 son factores importantes para considerarse en la génesis del cáncer bucal. (12)

Fueron avaluados un total de 60 pacientes, donde 40 presentaban lesiones epiteliales benignas (papilomas, condilomas, verrugas vulgares e hiperplasias epiteliales focales) y 20 presentaban mucosas bucales dentro de padrón de normalidad, todos sometidos al examen de PCR para tejido fresco, de los cuales se obtuvieron los siguientes resultados: la mucosa normal presentó una ocurrencia de PVH en 10% de los pacientes, siendo los subtipos encontrados el 6 y el 16, mientras que en las muestras de los pacientes con lesión, este porcentaje alcanzó al 55% de los casos, donde fueron encontrados además de estos los subtipos 13 y el 32. (13)

Fueron examinados 333 pacientes normales y encontraron una predominancia de PVH de 11,1% en la mucosa bucal, mientras que en el examen de 202 pacientes con CEC, este porcentaje llegó al 28,7%. Los subtipos encontrados fueron el 16, 18, 31, 33 y el 58. Todos los diagnósticos se valieron del examen de PCR en tejidos parafinados. (14)

Muestras de CEC bucal originales de bloques de parafina fueron examinados, encontrando el VPH en un 42% de los casos, con predominancia del subtipo 16 (66,6%).(15)

En Japón, Mitsuishi et. al en el 2005, realizaron la investigación utilizando la técnica PCR para el VPH del tejido fresco en pacientes portadores de carcinomas verrugosos de labio encontrado positivamente en un 74,8% de los casos. Al mismo tiempo, Shimizu et al en el 2004 investigaron también mediante PCR para tejido fresco la presencia del VPH en 27 pacientes con CEC de labio y en 30 pacientes normales, encontrando positivamente para el VPH en un 18% (cinco casos) de los pacientes con CEC y un 33% (10 casos) de los pacientes de labio normal. (8)

En un estudio desarrollado por el Instituto Pasteur (París), identificaron la presencia del VPH, por el examen de PCR en tejido fresco, en: 2 pacientes de una muestra de 40 portadores de QAC (5%) y en 1 paciente de una muestra de 25 portadores de CEC de labio (4%). (16)

En Alemania, fueron investigados también con la técnica del PCR en tejido fresco la presencia del VPH 16 y 18 en 118 casos de CEC, 72 leucoplasias, 12 queilites actínicas crónicas y 65 líquenes –plano. Se verificó la presencia de los grupos virales en un 43,2% de los CEC, 22,2% de las leucoplasias, 25,0% de las queilites y 15,4% de los líquenes -plano.(17)

3. Objetivo

Los objetivos del presente trabajo son :

– Determinar la presencia del VPH en la Queilitis Actínica Crónica y en la semimucosa labial normal.

– Correlacionar los aspectos clínicos e histológicos de la Quiilitis actínica crónica con y sin la presencia del VPH.

4. Metodología (CASUÍSTICA Y MÉTODOS)

Se han seleccionado para el estudio a 60 pacientes distribuidos en dos grupos:

Grupo enfermo: 30 pacientes portadores de QAC en el labio inferior, que fueron atendidos en Estomatología de la Facultad de Odontologia de la Universidad de São Paulo.

Grupo control: 30 pacientes sin evidencia de lesiones tipo QAC en el bermellón del labio inferior.

Fue presentado y firmado por los pacientes una formulario de consentimento informado libre y con las directrices sobre la realización de la investigación. El examen clínico y la atención al paciente, se realizó en la consulta externa de la Universidad de São Paulo. El trabajo científico ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Universidad.

Los grupos fueron dispuestos de acuerdo al género, la edad y la etnia. Los pacientes, tanto del grupo enfermo como del grupo de control, se sometieron a la remoción de un pequeño fragmento de tejido utilizándose para ese fin un punch número 2 (diámetro de 2 mm). El material escogido fue dividido en dos fragmentos, siendo acondicionado en formol a 10% para la realización del examen histopatológico con una coloración en hematoxilina y eosina (HE) y lo otro en un tubo de eppendorf conteniendo a 10 µl de proteínas K tapada en la concentración 500µg/ml para la realización del examen de PCR. Los aspectos histológicos de las QAC fueron interpretados siguiendo la clasificación de la displasia epitelial de Van Der Waal (1986), que analiza los siguientes hallazgos histológicos: 1 relación núcleo citoplasma aumentada, 2- polaridad nuclear alterada, 3-hiperplasia de las células basales, 4- núcleos hipercromáticos, 5- mitosis anormales, 6- maduración epitelial alterada, 7- cohesión celular reducida, 8- queratinización alterada, 9- nucleolos aumentados. La graduación de la atipia fue oficializada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978 que clasificaron como leve, cuando dos hallazgos histológicos estaban presentes; moderada, cuando tres o cuatro de esos hallazgos histológicos eran notados; severa, cuando cinco o más hallazgos histológicos estaban presentes. Otros aspectos histológicos se presentan en los casos de QAC, como: degeneración del colágeno (elastosis) infiltrado inflamatorio, vasodilatación, acantosis y atrofia, pero estas características no son tenidas en consideración por Van Der Waal (1986) en su clasificación (18)

Reacción de PCR para VPH

Se agregaran para la detección del VPH un Kit prefabricado por la empresa Biotools llamado Biopap que además de detectar la presencia del virus, determina por el peso molecular si el VPH en cuestión es del grupo oncogenético (subtipos variables que poseen 450 pares de base (pb) HPV 6, 11, 13, 30, 32, 34, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 53, 54, 55, 56, 57, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68 e 69). (9)

De lo subtipos mencionados, los genotipos de alto riesgo son 16 y 18 y los genotipos de riesgo moderado son el 10 y 11.

Con este objetivo, seguimos los siguientes pasos: efectuamos la digestión proteica de las partes acondicionadas en los tubos de eppendorf y después promovemos la extracción del ADN, que era disuelto en 30µl de tapón de resuspensión y conservado a -20°C hasta la cuantificación y utilización para el PCR.

Descongelamos las muestras y los reactivos del Kit por 10 minutos a temperatura ambiente y en otro de eppendorf colocamos: 0,5µl de Taq ADN polímeros; 18,75 µl de HPV mezcla reactiva ; 0,75 µl de MgCl2 e 3,0 µl de H2O bidestilada (agua Mili-Q).

Con estas proporciones, llegamos a 23 µl en cada tubo, con el objetivo de totalizar 25 µl en cada tubo y finalizar la preparación del material, se han estudiado a los siguientes procedimientos: para el control positivo, se agregaron 2µl del control del Kit; para el control negativo, aumentamos 2µl de agua Mil-Q y en las muestras testeadas, aumentamos 2µl de ADN de las muestras. Colocamos los eppendorfs en la centrifugadora respetando los ciclos recomendados por la Biotools. Para someter las muestras en el cubo electroforesis utilizamos gel de agarosa 2% sumados a 3,0µl de bromuro de etilo. Cada muestra analizada por el examen de PCR contenía 10µl de ADN que se agregó en 1µl de azul de bromoferol. Estas soluciones eran colocadas en los correspondientes casulos del gel de agarosa y sometidas a electroforesis por 30 minutos a 90 voltios con posterior análisis de los resultados en transiluminador con lámpara ultra-violeta

Criterios adoptados para la interpretación de los resultados del PCR para el VPH

A través de la lectura de las bandas iluminadas por el transiluminador con la lámpara ultravioleta se pudo determinar la amplificación o no del ADN del virus PVH en las muestras. Usamos como referencia un marcador de peso molecular (Lox DNA Mass Ladder Invitrogen), un control positivo (C+) que mostraba las bandas iluminadas en la región de 250pb para el grupo oncogénico y 450 pb para el grupo no oncogénico como también un control negativo (C-) (Fig. 1).

LM C+ C- 1 2 3 4 5
250 pb
450 pb
Fig. 1: ejemplo de 5 casos negativos de nuestro estudio

Comprobación de la integridad del ADN en estudio

Con el objetivo de comprobar la integridad del ADN en estudio, sometemos a todas las muestras negativas al examen de PCR al VPH a otro examen de PCR, para evaluación de la presencia de un gen de desarrollo denominado HOXB1. HOXB1 es un gen con secuencia presente en el ADN de todas las células, por lo tanto la positividad de este PCR al HOXB, garantiza que el ADN en estudio esté íntegro y viable para la investigación. Para la reacción de PCR a HOXB1, utilizamos un Kit de primers y reagentes descritos por LEWIS (19).

En el presente trabajo sólo se utilizaron para el estudio los casos que muestran amplificación PCR del HOXB1. En cada muestra fueron sumadas 1µl de azul de bromoferol y sometidas al cubo de electroforesis en gel de agarosa en 1% (para cada 80 ml de tapón electrolítico (TBE) 0,8 g de agarosa) y tampón electrolítico por 30 minutos a 90 voltios (siguiendo el mismo protocolo que se utilizó en el examen de PCR para el VPH). Los resultados fueron evaluados en el transiluminador con luz ultravioleta. Usamos como referencia un marcador de peso molecular, un control positivo que mostraba la banda iluminada en la región de 576 pb y un control negativo.

5. Resultados

Analizando los 60 casos estudiados (30 con queilitis y 30 labios normales), 58 muestran positivos para el PCR del HOXB1, y dos casos se muestran negativos, siendo uno de cada grupo. De esta manera nuestro estudio tiene una muestra viable para la investigación de 29 casos para QAC y 29 casos para labio normal (Fig. 4).

Evaluación clínica de los pacientes involucrados en la investigación, se observó que de los 29 pacientes con QAC, 19 son hombres y 10 son mujeres. Con el objetivo de disponer a nuestro grupo de control, incluimos para el estudio también a 29 pacientes, siendo estos 19 hombres y 10 mujeres. La media de edad semejante al del grupo con QAC (56 años para el grupo protador de QAC y 55 años para el grupo de control)

Todos los pacientes con QAC han sido evaluados, alcanzando los siguientes resultados: Resecamiento – 29 casos (100% de los casos); Alteración de la línea de transición entre la piel y bermellón del lábio – 27 casos (93,10% de los casos), Descamación – 23 casos (79,31% de los casos); Eritemas – 23 casos (79,31 % de los casos); Adelgazamiento de bermellón – 22 casos (75,86 de los casos); Áreas leucoplasicas – 18 casos (62,03 de los casos); Fisuras -16 casos (55,17% de los casos); Elastosis labial – 16 casos (55,17% dos casos); Costras – 9 casos (31,03% de los casos); Ulceraciones – 7 casos (24,13% de los casos); Edema – 3 casos (10,34% de los casos; Sintomatología (dolor– 2 casos (6,89% de los casos); Sangrado 1 caso (3,44% de los casos).

En la siguiente ilustración, puede ver uno de los casos de nuestro trabajo, donde algunos de los aspectos clínicos, pueden ser percibidos. (Fig. 2)

Figura 2: Ejemplo de QAC en nuestro estudio (caso 22) que muestra resecamientos, alteración de la línea de transición, edema y elastosis labial, áreas eritematosas, úlceras y crostras, fisuras, adelgazamiento de bermellón y La presencia de algunas zonas leucoplasicas

B) Evaluación histológica. Se confirmó el diagnóstico clínico de QAC, siendo los resultados clasificados como QAC discreta, moderada y severa, según dependencia de los niveles de atipia epitelial encontrados.

De los 29 casos biopsiados, relevamos los siguientes resultados: -14 casos de QAC con atipia epitelial discreta (48,27% de los casos); – 10 casos de QAC con atipia epitelial moderada (34,49% de los casos); – 5 casos de QAC con atipia epitelial severa (17,24% de los casos). En la siguiente ilustración, puede ver uno de los casos, donde algunos de los aspectos histológicos, pueden ser percibidos. (Fig. 3)

Fig. 3: Ejemplo del QAC en nuestro estudio (caso 09) que muestra una atipia epitelial leve, que se encuentra principalmente la polaridad celular y queratinización alterada y la atrofia del epitelio. (Aumento de 400 x)

En las láminas estudiadas no se observaron inclusiones virales (coilocitosis).

Como ya se ha, el HOXB1 es un gen presente en todo el ADN, por lo tanto la positividad de este examen de PCR para el HOXB1, garantiza que el ADN en todo estudio está íntegro y viable para investigación. En nuestro trabajo, sólo fueron considerados los resultados que se muestran positivos para el PCR del HOXB1 (Figura 4).

Figura 4: imagen del PCR para o HOXB1. Observar el control de peso molecular en la primera columna, el control negativo en la segunda columna, el control positivo en la tercera columna, uno de los casos que se negativizó en la cuarta columna y el restante de las columnas todas positivas.

6. Discusión

Huber y Terezhalmy en 2006 (4), consideran la etnia como a uno de los factores de riesgo de QAC y el Cáncer de labio. En nuestro trabajo, verificamos que 100% de los pacientes con QAC era de etnia blanca.

Recientes trabajos describen la vigencia de la QAC ocurriendo (como acometiendo principalmente) en pacientes de más de cinco décadas de vida. Estos datos fueron confirmados en nuestra investigación, pues observamos un promedio de edad en nuestros pacientes portadores de QAC de 56 años.

Aguiar (2006) (20) fue la primera referencia en bibliografía en analizar algunos aspectos clínicos de la QAC de forma muy detallada. En su estudio se evaluaron 69 pacientes con QAC, alcanzando los siguientes resultados: eritema en 71,01% (en nuestro estudio encontramos un 79,31%), descamación en 69,56% (en nuestro estudio 79,31%) ulceración en 15,94% (en nuestro estudio 24,13%) infiltración o elastosis en 40,57% (en nuestro estudio 55,17%), costra en 13,04% (en nuestro estudio 31,03%), atrofia o disminución del labio inferior en 71,01 (en nuestro estudio 75,86%), áreas leucoplásicas en 37,68% (en nuestro estudio 62,06%), alteración en la línea de transición entre piel y labio inferior en 88,40% (en nuestro estudio 93,10%). Percibimos de manera general en nuestros pacientes las alteraciones clínicas encontradas fueron mas frecuentes.

En el 2008 Cavalcante, Anbinder y Carvalho (6) analizaron también a 29 pacientes con QAC verificando los grados de atipias celulares encontradas. Todos los casos presentaron atipia epitelial en las siguientes proporciones: atipia leve en 10,35%, atipia moderada en 27,59 y atipia severa en 62,06% de los casos. Es interesante comparar éstos resultados, pues estos son absolutamente antagónicos a los de nuestro estudio; pues en nuestros pacientes encontramos un 48,27% de atipas discretas, 34,49% moderadas y 17,24% de atipas severas. Esta variación puede ser justificada una vez evaluado el perfil de los pacientes del trabajo de Cavalcante.

Nielsen, Norrild e Vedofte (1996) (11), evaluaron a través del PCR en tejido fresco la mucosa labial de 20 pacientes normales y no detectaron la presencia del VPH en ningún caso.

En relación a la evaluación de posibles infecciones virales por el VPH, en nuestros pacientes, se ha observado con mucha atención la morfología celular del epitelio analizando los aspectos de posibles coilocitosis (vacuolos citoplasmáticos con núcleos pictónicos y extensos halos claros, displasiales nucleares, binucleación e inmadurez atípica) (21).

7. Conclusiones

Los resultados obtenidos por medio de las metodologías utilizadas por nosotros, nos permiten concluir que:

En las muestras analizadas en este estudio no se ha detectado la presencia del VPH en el grupo portador de QAC (19 hombres y 10 mujeres) ni en el grupo control (29).

La QAC ocurrió en individuos de etnia blanca, del género masculino con una media de edad de 56 años.

En el análisis de las característica clínicas se registraron: resecamiento en 29 casos (100%), alteración de la línea de transición en 27 casos (93,10%); descamación en 23 casos (79,31%), eritema en 23 casos (79, 31%); Adelgazamiento de bermellón en 22 casos (75,86%), áreas leucoplasicas en 18 casos (62,06%); fisuras en 16 casos (55,17%); elastosis labial em 16 casos (55.17% ), costras en 9 casos (31,03%), ulceraciones en 7 casos (24,13%), edema en 3 casos (10,34%); sintomatología en 2 casos (6,89%), sangrado en 1 caso (3,44%).

Los aspectos histológicos muestran que de los 29 pacientes estudiados se encontraron atipia discreta en 14 casos, moderada en 10 y severa en 5 casos

Es importante destacar que las infecciones por VPH aisladamente no son capaces, por sí mismas, de inducir progresión a neoplasia maligna. De hecho, se cree hoy en día que existe la concomitancia de otros eventos moleculares para el seguimiento del fenotipo invasor. Se considera que a través de la metodología de la biología molecular, muchas de estas cuestiones podrán solucionarse

8. REFERENCIAS

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Queilite actínica crônica estudo e correlações dos aspectos clínicos e histopatológicos

FRANCISCO OCTÁVIO TEIXEIRA PACCA*
GILBERTO MARCUCCI**
FÁBIO DAUMAS***
CARLOS EDUARDO XAVIER DOS SANTOS RIBEIRO DA SILVA****
RODRIGO ALARCON CERRI*****
ARTUR CERRI******

* Mestre e Doutor em Semiologia pela FOUSP, Professor Doutor Colaborador da Universidade de Santo Amaro (UNISA).
** Professor Titular da Disciplina de Semiologia da FOUSP.
*** Professor Livre Docente e Associado da Disciplina de Patologia Bucal da FOUSP.
**** Doutor em Estomatologia pela UNIFESP, Professor Doutor da Disciplina de Estomatologia da UNISA.
***** Especialista em Estomatologia pela UNISA, Estomatologista do Hospital Geral de São Paulo (HGeSP).
****** Mestre e Doutor em Semiologia pela FOUSP, Professor Doutor da Disciplina de Estomatologia da UNISA

Autor Correspondente:
FRANCISCO OCTÁVIO TEIXEIRA PACCA
Rua Pelotas, 358 – Vila Mariana – São Paulo – CEP 04012-010
Área de enfoque: ESTOMATOLOGIA
Categoria do artigo: Artigo Original

QUEILITE ACTÍNICA CRÔNICA
ESTUDO E CORRELAÇÕES DOS ASPECTOS CLÍNICOS E HISTOPATOLÓGICOS

Osteonecrose dos maxilares induzido pelo uso de bifosfonatos, principais aspectos, diagnostico e protocolo de tratamento, revisão da literatura e relato de caso clinico

AUTORES:

Francisco Octavio Teixeira Pacca: Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da APCD – FAOA, Mestre e Doutor em Diagnostico Bucal pela FOUSP, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pela ABMM, Chefe de Equipe do Serviço de Cirurgia Buco Maxilo Facial da AACD, Hospital Santa Catarina, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Israelita Albert Einstein.

Ruiter de Oliveira: Especializando em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pelo SENAC: Membro de Equipe de Cirurgia Buco Maxilo Facial da AACD e Hospital Santa Catarina

Janaína Rocha da Costa: Especialista em Cirurgia Buco Maxilo Facial pela FOUSP: Membro de Equipe de Cirurgia Buco Maxilo Facial da AACD e Hospital Santa Catarina

Artur Cerri: Prof Titular da Faculdade de Odontologia da APCD – FAOA, Diretor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional EAP – APCD; Especialista, Mestre e Doutor em Diagnostico Bucal pela FOUSP, Membro de Equipe de Cirurgia Buco Maxilo Facial da AACD

RESUMO:

Os bisfosfonatos fazem parte de um grupo de medicamentos utilizados no tratamento de pacientes com neoplasias malignas metastáticas relacionadas ao câncer de mama, próstata e mieloma múltiplo, incluindo outras doenças ósseas como osteoporose e doença de Paget. Elas inibem a reabsorção óssea induzindo apoptose. Apesar dos benefícios dos bifosfonatos, a osteonecrose dos maxilares emergiu como uma complicação grave em alguns pacientes tratados com estes fármacos, “a osteonecrose dos maxilares induzida pelo uso de bifosfonatos”. O presente trabalho tem como objetivo apresentar os principais aspectos clínicos, fatores etiológicos, prevenção e protocolo de tratamento atual com base na revisao da literatura.

Apresentação de um caso clinico de uma grave lesao em região mandibular associada ao uso de um fármaco da classe dos bifosfonatos, métodos utilizados para o diagnostico e tratamento proposto com ultilização de prototipagem e fixação interna rígida.

Palavra chave; Osteonecrose; Bisfosfonatos; Doença dos Maxilares; Protocolos Clínicos

ABSTRACT:

Introduction: Bisphosphonates are a group of medicines used to treat in patients with metastatic malignancies related to breast cancer, prostate cancer and multiple myeloma including another bone diseases osteoporosis and Paget disease. They inhibit bone resorption through action on osteoclasts slowing their activity and inducing apoptosis. Despite the benefits of biphosphonates, osteonecrosis of the jaws has emerged as a serious complication in some patients treated with these drugs, the osteonecrosis of the jaws induced by the use of bisphosphonates.

The present study aims to present the main clinical aspects, etiological factors, prevention and protocol of current treatment based on the review of the literature.

Presentation of a clinical case of a severe lesion in the mandibular region associated to the use of a bisphosphonate class, methods used for the diagnosis and treatment proposed with the use of prototyping and rigid internal fixation.

Key words: Osteonecrosis; Bisphosphonate; Clinical Protocols; Disease

INTRODUCAO:

Os bifosfonatos fazem parte de um grupo de medicamentos utilizados no tratamento de doenças malignas metastáticas relacionadas a câncer de mama, próstata e em outras doenças ósseas como osteoporose e doença de Paget. Seu mecanismo de ação reduz a reabsorção óssea, a inibição do recrutamento e promoção da apoptose de osteoclastos. Apesar dos grandes benefícios para pacientes nestas condições, uma complicação associada ao seu uso é a osteonecrose dos maxilares. Os pacientes com osteoporose, câncer e portadores de doenças metastáticas ósseas frequentemente apresentam complicações que incluem dor, fratura patológica, compressão da medula espinhal e hipercalcemia, que causam piora da qualidade de vida, grande morbidade e mortalidade¹. Essas alterações são normalmente consequência do processo de metástase, que é resultado da ativação de osteoclastos, mediado por diferentes citocinas produzidas pelas células tumorais, o que ocasiona a reabsorção óssea permitindo o crescimento tumoral².

Com o intuito de controlar essas complicações, nos últimos anos, a medicina vem utilizando medicamentos denominados bisfosfonatos (BFs), que são análogos dos pirofosfatos, não metabolizados, capazes de se depositarem no osso e inibir a função osteoclástica. Esses medicamentos fazem parte do protocolo de tratamento para pacientes com moderada a severa hipercalcemia associada com câncer; pacientes com lesões osteolíticas associadas ao câncer de mama e mieloma múltiplo em conjunto com quimioterapia antineoplásica e para lesões osteolíticas originárias de qualquer tumor sólido³,⁴

Isso resultou no acentuado uso dos bisfosfonatos na maior parte das clínicas e hospitais de oncologia médica no mundo. Inúmeros trabalhos clínicos têm evidenciado a eficácia dos BF´s na diminuição da lise óssea mediada por osteoclastos, redução da dor óssea e complicações esqueléticas. ¹,²,⁹

A partir de 2003, vários relatos de casos começaram a ser publicados na literatura a respeito de uma séria complicação possivelmente induzida pelos medicamentos da classe dos bifosfonatos: osteonecrose dos maxilares induzido pelo uso de bifosfonatos

A Associação Americana dos Cirurgiões Orais e Maxilofaciais definiu tal condição como: “tecido ósseo exposto na região maxilo facial que persiste por mais de oito semanas em pacientes em tratamento atual ou prévio com bifosfonatos, que não apresentam histórico de radioterapia de cabeça e pescoço”.

REVISÃO DE LITERATURA:

Os bifosfonatos são estruturalmente análogos ao pirofosfato, um produto normal do metabolismo humano que, quando sofre algumas modificações estruturais, dá origem a diferentes gerações de bifosfonatos com distintos níveis de atividade⁸. A primeira geração inclui o etidronato, a segunda representa os aminobisfosfonatos, como o alendronato e o pamidronato, e a terceira geração possui uma cadeia cíclica, sendo seus representantes o risedronato e o zoledronato⁷. As propriedades antirreabsortivas dos bifosfonatos aumentam, aproximadamente, dez vezes entre cada geração da droga⁷. Os bifosfonatos reduzem a reabsorção óssea de maneira dose dependente, principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de estimularem a atividade osteoblástica¹¹.

Os BF´s apresentam, basicamente, duas categorias de estrutura química da cadeia R2, que são os BF´s nitrogenados e os não-nitrogenados. Ambas são internalizadas pelos osteoclastos no processo de reabsorção óssea levando esta célula à morte por apoptose, por diferentes mecanismos de ação.

Os BF´s não-nitrogenados ao serem metabolizados pelos osteoclastos passam a ser substratos na síntese de análogos citotóxicos da adenosina trifosfato (ATP) que provocam a morte da célula. Contudo, os BF´s nitrogenados, após reabsorvidos pelos osteoclastos parecem atuar interrompendo a via do mevalonato, responsável por guiar a síntese do colesterol. A interrupção deste mecanismo faz com que o transporte vesicular intracelular seja comprometido, provocando a morte celular e afetando diretamente a reabsorção óssea¹².

Os BF´s podem ser administrados por via oral e endovenosa sendo bem distribuído pelo plasma e em parte cerca de 50% absorvido pelo osso sendo o restante excretado pelos rins sem modificação. Os BF´s acumulam-se por longos períodos dentro da matriz ósseas, dependendo do tratamento, duração e tipo de BF´s prescrito, o fármaco pode manter-se por vários anos no organismo²⁴.

Os BF´s comercializados no mercado brasileiro se diferem por sua forma de apresentação, marca comercial e indicação, conforme tabela 1.

 

CARACTERÍSTICAS DOS BFS DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO

GENÉRICOCOMERCIALNITROGENADOINDICAÇÃODOSEPOTENCIAVIA ADM
EtidronatoDidronelNÃOPaget5 mg/Kg/dia400 mg/dia1xOral
TiludronatoSkelidNAOPaget400 mg/dia1xOral
ClodronatoBonefosNAONeoplasia300 mg/dia IV10xOral
PamidronatoArediaSIMPaget Neoplasias60 mg100xIV
AlendronatoFosamaxSIMOsteoporose PagetOsteoporose 70 mg/sem. 10 mg/dia Paget 40 mg/dia por 6 meses500xOral
IbandronatoBondronat BonivaSIMOsteoporose150 mg/mês1000xOral
RisedronatoActonelSIMOsteoporose35 mg/sem.5 mg/dia2000xOral
ZoledronatoZometa AclastaSIMPaget / Neoplasia5 mg Dose única10.000xIV


DIAGNOSTICO, CARACTERÍSTICAS CLINICAS E TRATAMENTO

O diagnostico e basicamente feito através de anamnese e exame clínico do paciente, vários sinais e sintomas precedem suas manifestações clínicas, destacando- -se dor, mobilidade dentária, edema na mucosa, eritema, ulceração e, quando envolve a maxila, há presença de sinusite crônica. Pode ocorrer espontaneamente ou numa região prévia a cirurgias dentárias.

A osteonecrose associada ao bifosfonato (OAB) pode se mostrar assintomática por semanas, meses e anos, mas pode resultar em dor ou exposição do osso mandibular ou maxilar, quando localizadas nas proximidades de lesões ulceradas ou infectadas²⁵,²⁶.

Exames auxiliares podem ser solicitados para elucidação do diagnostico tais como radiografia panorâmica onde o aspecto radiográfico da OAB pode ser definido como uma esclerose óssea difusa, presença de sequestro ósseo, reação periosteal e fístula oro antral, assim como manchas radiolúcidas difusas e lesões osteolíticas com envolvimento de cortical óssea²⁷. Ao exame tomográfico observa-se uma imagem mais detalhada podendo ajudar no diagnóstico diferencial entre osteonecrose dos maxilares e doença óssea metastática. Pode haver reabsorção do trabeculado ósseo com alteração da sua estrutura, isto dependerá muito do tamanho e intensidade do processo de OAB²⁸.

Já outro exame que pode ser utilizado, porém com caráter preventivo, é o teste Telopeptídeo carboxiterminal do coláge­no tipo I (CTX), recomendado para avaliar o risco de osteonecrose naqueles pacientes utilizando bifosfonatos por mais de três anos, sendo ideais os níveis maiores do que 150 pg / mL para a realização de qualquer tipo de operação com o mínimo risco e sem a necessidade de suspender medicação e, quando estes forem inferiores a 150 pg / mL, a me­dicação deve parar por um período de entre quatro e seis meses ou outra opção de tratamento protéti­co deve ser preferível²⁹.

Segundo publicação de Assael (2009), os níveis da OAB , são classificados de acordo com seus respectivos estágios, conforme tabela 2.

ESTÁGIOSCARACTERÍSTICAS
ESTAGIO 0Sinais e sintomas brandos com pequena quantidade de osso necrótico em histologia ou osso pré necrótico
ESTAGIO 1Osso necrótico exposto, porém com ausência de infecção e ausência de sintomatologia
ESTAGIO 2Osso necrótico exposto com presença de infeção e sintomatologia
ESTAGIO 3Osso necrótico exposto, dor, infeção, ou outros acometimentos: fratura patológica, extensão até basilar e fístula extraoral.

Assael (2009)

Segundo Souza et al em 2009, conforme publicação em sua revisão, a associação entre a OAB é conclusiva porém um protocolo de tratamento ainda é amplamente discutido por envolver desde antibioticoterapia sistêmica, debridamento e ou resseccao dos tecidos envolvidos, terapia hiperbárica, e cirurgia microvascularizada, conforme tabela 3.

AUTORESCASOSFÁRMACOSTRAT. PROPOSTO
Dimopoulos et al. (2006)15Zoledronato, Pamidronato, Residronato, Clondronato, IbandronatoAntibioticoterapia, Debridamento, Higiene Oral cuidadosa, Oxigenoterapia hiperbárica
Dimitrakopoulos et al. (2006)11Zoledronato, Pamidronato, IbandronatoAntibioticoterapia, Debridamento, Sequestrectomia, Oxigenoterapia hiperbárica
Bagan et al. (2006)20Zoledronato, PamidronatoAntibioticoterapia, Cirurgias orais menores, Ressecção óssea, Cirurgia microvascularizada
Migliorati et al. (200518Zoledronato, PamidronatoSequestrectomia, Analgésicos, Antibioticoterapia, Terapia Hiperbárica, Curetagem


RELATO DE CASO:

Paciente, 75 anos de idade, gênero feminino, procurou atendimento odontológico relatando dor e desconforto em região mandibular e dificuldade de alimentar-se, portadora de prótese total superior e inferior, relata inicio do processo há cerca de um ano, ao exame clínico além de forte halitose, observa-se áreas de tecido ósseo necrótico exposto em todo o rebordo alveolar inferior associado a fratura completa em região de sínfise, (figura 1) paciente relatou história de câncer de mama, tratamento cirúrgico associado a radioterapia e quimioterapia por via endovenosa, em uso de Zometa há 6 anos.

Ao exame radiográfico observa-se extensa lesão osteolítica em rebordo alveolar e fratura em região de sinfese com deslocamento dos cotos (figura 2 3). O tratamento proposto foi debridamento do osso necrótico mais ressecção dos cotos com margem de segurança, instalação de placa reconstrutiva previamente moldada em modelo de prototipagem, (figuras 4, 5 e 6), procedimento realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral.

Figura 2, lesão osteolitica em rebordo alveolar e fratura em região de sinfese com deslocamento dos cotos.
Figura 3, reconstrução 3d, fratura de sinfese com deslocamento dos cotos.
Figura 4, prototipagem imagem 3d.
Figura 5, transoperatorio debridamento, ressecção e fixação interna rígida com placa reconstrutiva.
Figura 6, síntese da ferida operatória.

DISCUSSÃO:

Segundo a American Association of Oral and Maxillofacial Surgery, a OAB deve apresentar os seguintes critérios de inclusão17:

  • Tratamento prévio ou atual com bifosfonatos;
  • Osso necrótico exposto na região maxilofacial, que persiste por um período superior a oito semanas;
  • Inexistência de história prévia de radioterapia na região dos maxilares.

As lesões de osteonecrose induzida por bifosfonatos surgem, geralmente, como ulcerações na mucosa com exposição óssea subjacente e com dor associada, embora num 1/3 seja indolor18. Apresentam localização predominante na mandíbula, embora também existam relatos de casos na maxila e no palato19. Esta localização preferencial parece estar relacionada com as características anatômicas e fisiológicas da mandíbula, designadamente a sua menor vascularização, bem como o carácter terminal da artéria mandibular. Estas lesões não cicatrizam num período de seis a oito semanas, tornando-se persistentes, não reagindo aos tratamentos convencionais20. A OAB tem como fatores desencadeantes mais comuns a exodontia e o trauma iatrogênico, embora possam ocorrer espontaneamente20. A incapacidade do osso hipodinâmico e hipovascularizado para compensar a necessidade de reparação e remodelação óssea decorrentes de stress fisiológico (mastigação), trauma iatrogênico (prótese mal adaptada), procedimentos cirúrgicos ou infecções de origem dentária, têm contribuído para o aparecimento das lesoes21, 22. A existência de fatores predisponentes, como a utilização de fármacos com propriedades anti-angiogênicas (glicocorticoides, talidomida) ou de diabetes mellitus e doença vascular periférica, fazem destas situações fatores de risco sistêmico 22.

A OAB causada por fármacos administrados por via oral difere significativamente quando associada à forma intravenosa, em três formas principais: os doentes que tomam bifosfonatos orais requerem um longo período de terapia antes de indícios de osso exposto; manifestam uma menor exposição do osso e os sintomas são menos severos e tem a chance de melhorar os sintomas ou exposição após suspensão das drogas, gerando uma cicatrização óssea23.

CONCLUSÃO:

Com efeito, dadas as sérias complicações associadas ao complexo maxilo-facial, é imprescindível que todo o tratamento com bifosfonatos, particularmente em doentes com mieloma múltiplo e tumores sólidos seja precedido de uma consulta por um cirurgião dentista, visando a adoção de medidas preventivas, designadamente:

  • Consultas frequentes ao cirurgião-dentista para avaliação das condições orais, controle de higiene, aplicação de flúor, monitoramento radiográfico, adaptação de próteses (a cada seis meses);
  • Estabilização das doenças da cavidade oral;
  • Evitar atos cirúrgicos na cavidade oral (exodontias, colocação de implantes, etc, após inicio da terapia com bifosfonatos);
  • Quando for necessário procedimento invasivo na boca, o caso deve ser discutido entre o oncologista e o cirurgião-dentista.
  • Monitoramento do tecido ósseo através do nível do CTX Plasmático.
  • Esclarecimento do paciente quanto aos fatores de risco para o desenvolvimento da osteonecrose

Tais medidas possibilitará ao profissional uma análise mais correta dos casos, a fim de diminuir possíveis riscos de desenvolvimento da lesão e ou o estadiamento da mesma, bem como a definição de metodologia de abordagem multidisciplinar dos doentes com o intuito otimizar os diferentes tipos de tratamento, os respectivos prognósticos e a qualidade de vida.

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