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Líquen plano bolhoso oral: Relato de caso clínico

RIBEIRO-DA-SILVA, Carlos Eduardo Xavier dos Santos
Especialista e Mestre em Estomatologia
Professor Adjunto de Estomatologia da UNISA e UNICASTELO

CERRI, Artur
Especialista, Mestre e Doutor em Estomatologia
Professor Titular de Estomatologia da UNISA e UNICASTELO

PACCA, Francisco Octávio Teixeira
Especialista e Mestre em Estomatologia
Doutorando em Estomatologia pela USP
Professor Adjunto de Estomatologia da UNISA e UNICASTELO

SILVA, Patrícia
Cirurgiã-Dentista

CERRI, Rodrigo Alarco
Aluno do Curso de Especialização em Estomatologia da UNISA

ENDEREÇO DOS AUTORES:
Rua Pelotas, 358 – Vila Mariana – São Paulo – SP
CEP 04012-010 – FONE: (11) 5571-1736
dreduardosilva@terra.com.br

LÍQUEN PLANO BOLHOSO ORAL: RELATO DE CASO CLÍNICO
ORAL BULLOUS LICHEN PLANUS : REPORT OF A CLINICAL CASE

RESUMO

O Líquen Plano é uma doença dermatológica, que pode acometer tanto a pele, como estar associada a lesões mucosas, ou ainda ocorrer apenas nas mucosas. Dentre as formas clínicas do líquen plano oral a mais rara é certamente o líquen plano bolhoso ( LPB ). Seu diagnóstico precoce é fundamental, pois esta variante clínica é reconhecida como sendo uma das formas atípicas de líquen, que possui maior potencial de malignização. Seu tratamento imediato deve ser feito no sentido de se evitar o desconforto que a lesão provoca, bem como sua possível malignização. Relatamos um caso raro de líquen plano bolhoso oral com seus aspectos clínicos, diagnóstico diferencial, sintomatologia e tratamento.

SUMMARY

The Lichen Planus is a dermatological illness that can attack the skin in such a way as to be associated the mucous injuries, or still to occur only in the mucosae. Amongst the clinical forms of rarest the oral planus lichen it is certainly the bullous planus lichen (LPB). Its precocious diagnosis is basic therefore this clinical form is recognized as being one of the atypical forms of lichen, that it according to some authors malignization potential. Your immediate treatment must be made in an effort to avoid the discomfort what the lesion aggravated, as well as she sweats possible malignization.

The present work has as objective to report a case of a bullous planus lichen with its clinical aspects, differential diagnostic, and treatment.

UNITERMOS

Líquen Plano – Líquen plano bucal – Auto-imunidade

KEY WORDS

Lichen planus – Oral lichen planus – Autoimmunity

INTRODUÇÃO

Das doenças dermatológicas, o Líquen Plano é a que mais comumente envolve a mucosa oral acompanhando, precedendo ou sucedendo as lesões cutâneas e por isso é de fundamental importância que o Médico e o Cirurgião-Dentista saibam fazer o correto diagnóstico. Algumas vezes, este pode ser estabelecido apenas pelo exame clínico sem a necessidade da realização de biópsia, ou outro exame complementar.

O termo líquen plano bem como a descrição da patologia, foram feitos primeiramente pelo médico inglês Erasmus Wilson durante o 34º Anual Meeting of British Medical Association em 1866. Ele a descreveu detalhadamente e sugeriu que sua etiologia poderia ser decorrente de “tensões nervosas”.(SCULLY,1985)

Segundo HUBER (2004) a prevalência das lesões orais de líquen plano na população mundial, é de aproximadamente 0,5 a 1%.
Cerca de 50% dos pacientes apresentam lesões cutâneas e lesões orais, 25% apresentam apenas lesões orais e 25 % apenas lesões cutâneas.( HUBER, 2004; SCULLY, 1985 )
SCULLY em 1985, afirmou que as lesões orais podem perdurar por até 25 anos, sem evidência clínica de malignização.
Em um estudo realizado por SILVERMAN (2000) com 200 pacientes foi verificado que 65% dos casos atingiam o sexo feminino sendo que os pacientes apresentavam idades entre 40 e 70 anos.
O líquen plano oral segundo REGEZI E SCIUBBA (2000) é uma doença que se manifesta principalmente em adultos, sendo as crianças raramente afetadas.
WRIGHT em 2004, afirmou que o líquen plano pode acometer qualquer região da cavidade oral. A mucosa jugal, língua e gengiva são as regiões mais comumente afetadas, enquanto que as lesões na fibromucosa do palato são menos freqüentes.
SILVERMAN (2000) afirmou que normalmente as lesões são simétricas e bilaterais, de aspecto circinado e serpiginoso.
ANDREASEN (1968) foi quem subdividiu primeiramente o líquen plano oral em 6 subtipos : reticular, papular, placa, erosivo, atrófico e bolhoso.
As formas reticular, papular e placa são normalmente assintomáticas e se apresentam clinicamente como lesões brancas de queratina, estas formas são classificadas como típicas.
Já as formas: erosiva, atrófica e bolhosa que são sempre associadas à sensação de ardência e em muitos casos podem causar dores severas, são chamadas de formas atípicas, sendo reconhecidas pela literatura como as que possuem maior potencial de malignização.
A história detalhada e a observação dos sinais e sintomas da doença são normalmente suficientes para estabelecer o diagnóstico. Porém recomenda-se, em caso de dúvida, a realização de biópsia. Há controvérsias na literatura quanto ao potencial de malignização do líquen plano oral. O tratamento pode ou não ser cirúrgico e a escolha varia de acordo com o tipo e a extensão do líquen e a condição sistêmica do paciente.
Alguns autores relatam que a psicoterapia pode ser benéfica principalmente nos pacientes mais ansiosos. ( MOLLAOGLU, 2000; PLEMONS et al, 2000 )

ASPECTOS CLÍNICOS

Líquen Plano Reticular:

É o tipo mais comum de líquen plano oral. Segundo SCULLY (1985), apresenta-se com as estrias de Wickham brancas com um discreto bordo eritematoso. Atenuado em 41% dos casos, segundo HUBER (2004) com uso de corticosteróides tópicos.

Líquen Plano Papular:

Caracterizado por pequenas pápulas brancas com 0,5mm, disseminadas pela mucosa oral. Raramente são observadas no exame de rotina devido ao seu tamanho diminuto.

Líquen Plano em Forma de Placa:

Caracterizado por placas brancas de forma irregular podendo ser multifocais segundo HUBER ( 2004 ) , resolvido em 7% dos casos dos uso de corticosteróides tópicos.

Para DISSEMOND (2004) esta forma de líquen plano é mais comum para pacientes que fazem uso do tabaco (cigarro, charuto ou cachimbo).

Líquen Plano Atrófico:

Caracterizado por um aspecto difuso, vermelho e normalmente com estrias brancas ao redor da lesão.

Quando acomete a gengiva é conhecido como “gengivite crônica descamativa”. Causa a sensação de ardência, principalmente quando em contato com alguns tipos de alimentos.

Líquen Plano Bolhoso:

Caracterizado por pequenas bolhas ou vesículas que tendem a se romper facilmente. Quando da ruptura da bolha ou vesícula que varia de milímetros a centímetros de diâmetro, ocorre a ulceração da área com sintomatologia dolorosa. ( UNSAL; GÜLTEKIN; TOKMAN, 2003 )

Segundo WRIGHT ( 2004) é a forma mais rara de líquen plano oral . É encontrado com maior prevalência na mucosa jugal, nas áreas póstero-inferior de 2º e 3º molares, podendo ainda ser encontrado com certa freqüência no bordo lateral de língua.

Líquen Plano Erosivo:

São lesões irregulares com placa fibrosa ou falsas membranas onde aparecem as erosões. Só causa dor quando estas placas ou membranas são removidas. Para LARSSON ( 2003 ) este tipo de líquen plano é o que tem maior potencial de malignização, pois num estudo por eles realizado foram encontrados 101 casos de malignização de líquen plano onde mais de 60 % das lesões eram do tipo erosiva.

DIGNÓSTICO DIFERENCIAL DO LÍQUEN PLANO ORAL

Incluem-se reações liquenóides, leucoplasia, carcinoma espino celular extenso, pênfigo, penfigóide benigno de mucosa, candidíase pseudo-membranosa e leucoedema.

TRATAMENTO DO LÍQUEN PLANO ORAL

Muitos dos pacientes com líquen plano oral não apresentam qualquer sintomatologia, principalmente em suas formas típicas. Muitos dos casos acabam sendo diagnosticados durante uma visita rotineira ao Cirurgião-Dentista ou ao Médico.

O tratamento ou controle da doença pode ser cirúrgico, através do uso de laser, crioterapia, cauterização ou ácido tricloroacético a 70% (ATA).

TAL e RIFKIN em 1986 usaram crioterapia para tratar um líquen plano em forma de placa. Após 2 anos de tratamento não havia sinal de recidiva da lesão. Em relação ao tratamento não cirúrgico muitas drogas vêm sendo utilizadas como : corticosteróides retinóicos, griseofulvina, ciclosporina e pimecrolimus (DISSEMOND, 2004; ESQUIVEL-PEDRAZA et al., 2004 )

Os corticosteróides são considerados os principais agentes terapêuticos no tratamento do líquen plano oral podendo ser prescritos na forma tópica e sistêmica, dependo do quadro clínico. (CARBONE et al., 2003 ).

RELATO DO CASO CLÍNICO

Uma paciente, leucoderma, 56 anos de idade, procurou a Disciplina de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro-UNISA (SP), para diagnóstico e tratamento de “ferida na boca” (SIC), com evolução de um ano.

Durante a história médica relatou ser portadora de hipertensão arterial controlada com medicamentos, fato este confirmado quando de sua aferição em 125 X 80 mmHg, em diversas oportunidades. A terapia por ela utilizada por orientação médica é o captopril 50 mg/dia. Não revelou nenhum outro fato de relevância com relação a sua história médica.

Questionada sobre lesões cutâneas, negou qualquer ocorrência. Quanto a seus antecedentes familiares, também não houve nada digno de nota.

Em sua história odonto-estomatológica relatou a exodontia de todos os dentes e o uso de próteses totais nos arcos superiores e inferior. Informou que fora perdendo os dentes no decorrer de sua vida, sempre associados a cárie e que optou pela remoção dos remanescentes e colocação das próteses totais há aproximadamente 4 anos.

O exame clínico intra-oral mostrava mucosas com coloração, consistência, textura e hidratação normais em todas as estruturas, à exceção do rebordo alveolar superior direito, na região de pré-molares onde percebia-se a existência de lesão bolhosa de conteúdo líquido de aproximadamente 10 milímetros de diâmetro, interposta entre lesões ulceradas e outras linhas brancas de aspecto circinado.

Degeneração hidrópica com bolha sub epitelial

Aspecto da Lesão

A paciente referiu a ocorrência de outras lesões semelhantes em sua boca, sempre assintomáticas na fase bolhosa, mas que se rompiam com facilidade deixando uma superfície ulcerada e extremamente dolorosa. Tais lesões cicatrizavam espontaneamente num prazo aproximado de 20 dias.

O exame clínico extra oral revelou enfartamento ganglionar bilateral da cadeia sub-mandibular do tipo inflamatório.

Por seu aspecto clínico e histórico, aventamos a hipótese diagnóstica de Líquen Plano Bolhoso ( LPB ), tendo como diagnóstico diferencial o Pênfigo vulgar. Foi realizado, após os cuidados rotineiros, biópsia incisional da lesão com objetivo de se confirmar a suspeita clínica de LPB.

O exame anátomo-patológico mostrou tratar-se de lesão com a formação de inúmeras bolhas sub-epiteliais, acantose, degeneração hidrópica da camada basal e denso infiltrado de linfócitos, confirmando o diagnóstico de Líquen Plano Bolhoso.

Compressão da Bolha

A paciente foi medicada com 20 mg/dia de Prednisona durante 10 dias, prazo no qual houve o desaparecimento completo das lesões, a terapia foi então reduzida para 10 mg/dia durante 10 dias, 5 mg/dia por 10 dias e finalmente suspensa. A paciente permaneceu em acompanhamento por 12 (doze) meses, período no qual não houveram recidivas da lesão, permanecendo sobre constante observação. Durante o uso da medicação foi realizada periodicamente a aferição da pressão arterial que não apresentou alterações significativas.

DISCUSSÃO

Em consonância com HUBER (2004) e SCULLY (1985) nem todos os pacientes apresentam lesões cutâneas e orais e o caso clínico apresentado relata líquen plano somente na cavidade oral.

KÖVESI e BANOCZY (1973) constataram que 63% dos casos de líquen plano oral acometiam pacientes do sexo feminino, confirmado mais tarde por um estudo feito por SILVERMAN (2000) onde este resultado subiu para 65% . Em ambos os estudos os pacientes apresentavam idade entre 40 e 70 anos. O caso clínico revela que a paciente é do sexo feminino com 56 anos de idade, concordando com ambos os autores, no que diz respeito à faixa etária e sexo predominante.

DORTA et al. em 2000 afirmavam que a doença pode acometer qualquer região da cavidade oral sendo as regiões anatômicas mais comuns a mucosa jugal, língua e gengiva. Em nosso caso a paciente apresenta lesão em rebordo alveolar superior direito, o que pode ser considerada uma área.

A literatura apresenta como forma de tratamento o cirúrgico e o não cirúrgico, variando de acordo com o tipo e extensão da lesão, além da condição sistêmica do paciente. Para DISSEMOND (2004); e CARBONE (2003) quando da opção pela terapêutica medicamentosa, o mais indicado é o uso de corticosteróide. Ainda HOFMAN-WELLENHOF et al. em 1999 consideravam também o corticosteróide o agente mais indicado, enquanto que ESQUIVEL-PEDRAZA et al. (2004) recomendavam o uso de pimecrolimus tópico a 1%.

No caso apresentado, a paciente foi medicada com 20mg/dia de Prednisona por via oral durante 10 dias sendo a dose reduzida gradativamente de acordo com o desaparecimento completo da lesão até ser definitivamente suspensa.

CONCLUSÃO

O Líquen Plano Bolhoso é uma doença dermatológica que raramente acomete a mucosa oral, mas quando de sua ocorrência provoca considerável desconforto aos pacientes e sua forma de tratamento varia de acordo com alguns fatores.

No caso clínico relatado, após o diagnóstico optou-se pela terapia medicamentosa com corticosteróide (uso de Prednisona) com a finalidade de minimizar a sintomatologia dolorosa até o completo desaparecimento da lesão, além de acompanhamento clínico por 1 ano, onde não houve constatação de recidiva.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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6.HUBER, M.A. Oral lichen planus. Quintessence Int; 35(9):731-52, 2004 Oct.

7.KÖVESI, G; BANOCZY, J. Follow-up studies on oral lichen planus. J. Oral Surg 2(1):13-9,1973.

8.LARSSON, A; WARFVINGE, G. Malignant transformation of oral lichen planus. Oral Oncol; 39(6):630-1, 2003 Sep.

9.MOLLAOGLU, N. Oral lichen planus: A Review. Br J Oral Maxillofac Surg; 2000;38 2:370-377 Aug.

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11.REGEZI, J.A; SCIUBBA, J.J. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations. Philadelphia : WB Saunders Company, 2000.

12.SCULLY, C; EL-KON, M. Lichen Planus: Review and update on pathogenesis. J Oral Pathol;14(6):431-58,1985 Jul.

13.SILVERMAN, S. The bullous desquamative lesions of oral mucosa. J Calif Dent Assoc; 28 (12) : 928-32, 2000 Dec.

14.TAL, H; RIFKING, B. Cryosurgical treatment of a gingival lichen planus: report of case. J Am Dent Assoc 1986; 113:629-631.

15.UNSAL B.; GÜLTEKIN, S.E.; BAL, E; TOKMAN, B. Bullous oral lichen planus: report of two cases. Chin Med J (Engl); 116(10):1594-5, 2003 Oct.

16.WRIGHT J. Oral lichen planus. Br Dent J; 197(5):224-5, 2004 Sep 11.


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