Drug administration lines and injection techniques in the reach of dental surgeon
Francisco Octávio Teixeira PACCA
Professor da disciplina de Semiologia / Estomatologia da Unisa – UnG – Unicastelo
Diretor da Sociedade Paulista de Estomatologia e Câncer Bucal-SOPE
Doutorando em Semiologia pela FOUSP.
Carlos Eduardo Xavier dos Santos RIBEIRO DA SILVA
Professor da disciplina de Semiologia / Estomatologia da Unisa – UnG – Unicastelo
Diretor da Sociedade Paulista de Estomatologia e Câncer Bucal-SOPE
Doutorando em Estomatologia pela UNIFESP
Artur CERRI
Professor Titular da disciplina de Semiologia/Estomatologia da Unisa _ UnG – Unicastelo
Vice-Presidente da Sociedade Paulista de Estomatologia e Câncer Bucal-SOPE
Rosiene de Freitas LIMA
Estagiária da disciplina de Semiologia/Estomatologia da Unicastelo
Especialista em Estomatologia pelo Hospital Heliópolis – SP
A prescrição e a administração de medicamentos é um ato de competência legal do Cirurgião-Dentista, que pode ser empregado em oportunidades terapêuticas e situações de Emergência. Isso requer do profissional o conhecimento técnico-científico das especialidades farmacêuticas, suas vias de administração, formas farmacêuticas e por fim suas respectivas técnicas de aplicação.
O objetivo deste trabalho é mostrar as Vias de Administração possíveis, além de detalhar algumas técnicas de injeções, utilizadas para administração de medicamentos por via parenteral, principalmente empregadas em inúmeras situações de Emergência que possam acometer o paciente.
Palavras – chave:
Uso de medicamentos – Administração de Medicamentos – Odontologia
INTRODUÇÃO E RESUMO DA LITERATURA:
Segundo a lei 5081, de 24 / 08 / 1966 que regulamenta o exercício da odontologia, compete ao Cirurgião-Dentista, ( dentre outros procedimentos ), prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas de uso interno e externo indicadas em odontologia, e ainda prescrever e aplicar medicação de urgência no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente.
Devemos entender que a via de administração é o caminho pelo qual um medicamento é levado ao organismo para exercer o seu efeito( BASILE & PAULO,1994 ). Desta forma as vias de administração são classificadas da seguinte forma: ( CASTRO & COSTA, 1999)
Enteral (uso interno):
Oral
Sublingual
Retal
Parenteral (uso externo):
Diretas:
a.Intra-Venosa
b.Intra-Muscular
c.Subcutânea
d.Intradérmica
e.Intra-arterial
f.Intracardíaca
g.Intratecal
h.Peridural
i.Intra-articular
Indiretas:
a.Cutânea
b.Respiratória
c.Conjuntival
d.Geniturinária
e.Intracanal
ADMINISTRAÇÃO ENTERAL:
Via Oral
Como a administração oral de medicamentos é segura, mais conveniente e menos dispendiosa, a maior parte das medicações é normalmente administrada por esta via.
As medicações para administração oral são disponíveis em muitas formas: comprimidos, comprimidos de cobertura entérica, cápsulas, xaropes, elixires, óleos, líquidos, suspensões, pós e grânulos.( Enfermagem Básica, Ed Reedel, 1999 )
As medicações orais são algumas vezes prescritas em doses maiores que seus equivalentes parenterais, porque após absorção através do trato gastrointestinal, elas são imediatamente metabolizadas no fígado antes de atingir a circulação sistêmica, diminuindo assim efeitos adversos ( CASTRO & COSTA, 1999 ). A administração oral é contra-indicada em pacientes inconscientes,náuseas e vômitos, bem como naqueles incapazes de engolir.
Via Sublingual
Permite a retenção do fármaco por tempo mais prolongado. Propicia absorção rápida de pequenas doses de alguns fármacos, devido ao suprimento sanguíneo e a pouca espessura da mucosa absortiva, permitindo a absorção direta na corrente sanguínea. O dinitrato de Isossorbida (5mg) é uma medicação administrada via sublingual em casos de Crise de Angina do Peito, situação de emergência que pode acometer alguns pacientes durante uma intervenção odontológica. As formas farmacêuticas são geralmente comprimidos que devem ser dissolvidos inteiramente pela saliva, não devendo ser deglutidos.
Via Retal
É utilizada em pacientes que apresentam vômitos, estão inconscientes ou não sabem deglutir. As formas farmacêuticas empregadas são soluções, suspensões e supositórios. Suas maiores limitações de uso são incomodidade de administração, possibilidade de efeitos irritativos para a mucosa e absorção errática devido à pequena superfície absorsiva e incerta retenção no reto.
ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL:
O termo parenteral provém do grego “para” (ao lado) e “enteros”(tubo digestivo), significando a administração de medicamentos “ao lado do tubo digestivo” ou sem utilizar o trato gastrointestinal ( CASTRO & COSTA, 1999 ). Esta via é indicada para administração de medicamentos a pacientes inconscientes, com distúrbios gastrointestinais e nos pacientes impossibilitados de engolir. É indicada ainda quando se espera uma ação mais rápida da droga, na administração de medicamentos que se tornam ineficientes em contato com o suco digestivo ( HORTA et al, 1973 ) A via parenteral consiste na administração de medicamentos através das seguintes vias:
Vias Diretas:
Injeção Subcutânea:
Uma medicação injetada nos tecidos adiposos (gordura), abaixo da pele, se move mais rapidamente para a corrente sangüínea do que por via oral. A injeção subcutânea permite uma administração medicamentosa mais lenta e gradual que a injeção intramuscular, ela também provoca um mínimo traumatismo tecidual e comporta um pequeno risco de atingir vasos sanguíneos de grande calibre e nervos. Absorvida principalmente através dos capilares, as medicações recomendadas para injeção subcutânea incluem soluções aquosas e suspensões não irritantes contidas em 0,5 a 2,0 ml de líquido.
A heparina e a insulina, por exemplo, são geralmente administradas via subcutânea. Para os casos emergências de reação anafilática, pode-se administrar adrenalina 1:1000 pm via subcutânea. Os locais mais comuns de injeção subcutânea são a face externa da porção superior do braço, face anterior da coxa, tecido frouxo do abdômen inferior, região glútea e dorso superior. A injeção é realizada através de uma agulha relativamente curta. Ela é contra-indicada em locais inflamados, edemaciados, cicatrizados ou cobertos por uma mancha, marca de nascença ou outra lesão. Elas também podem ser contra-indicadas em pacientes com alteração nos mecanismos de coagulação ( HORTA et al, 1973 ).
Áreas de injeção subcutânea (locais pontilhados):
( FIG 1 )
Modo de Aplicação:
Selecione um local de injeção apropriado;
Limpe o local da injeção com um chumaço de algodão com álcool, iniciando pelo centro do local e movendo para fora em movimento circular. Permita que a pele seque sempre antes de injetar a medicação para evitar uma sensação de picada pela introdução de álcool nos tecidos subcutâneos;
Com a sua mão não dominante, agarre a pele ao redor do ponto de injeção firmemente para elevar o tecido subcutâneo, formando uma dobra de gordura de 2,5cm;
Segurando a seringa com a sua mão dominante , insira a bainha da agulha entre os dedos anular e mínimo da sua outra mão enquanto agarra a pele ao redor do ponto de injeção. Puxe para trás a seringa com a sua mão dominante para descobrir a agulha agarrando a seringa como um lápis. Não toque a agulha;
Posicione a agulha com o bisel para cima;
Insira a agulha rapidamente em um único movimento. Libere a pele do paciente para evitar a injeção da medicação em um tecido comprimido e irritar as fibras nervosas;
Após a injeção, remova a agulha delicadamente (mas de forma rápida) na mesma angulação utilizada para a inserção;
Cubra o local com um chumaço de algodão com álcool e massageie delicadamente (a menos que você tenha injetado uma medicação que contra indique a massagem, como a heparina e a insulina) para distribuir a medicação e facilitar a absorção.
Agulhas indicadas :10 x 6 / 7 ; 20 x 6; 20 x 7.
Insira a agulha em ângulo de 45 ou 90 graus em relação a superfície epidérmica. Dependendo do comprimento da agulha e da quantidade de tecido subcutâneo no local.
(FIG 2 )
Injeção Intradérmica:
Usada principalmente com fins de diagnóstico como em testes para alergia ou tuberculina, as injeções intradérmicas indicam quantidades pequenas, geralmente 0,5ml ou menos, dentro das camadas mais externas da pele. Por haver baixa absorção sistêmica dos agentes injetada via intradérmica, este tipo de injeção é usado principalmente para produzir um efeito local. A face ventral do antebraço é o local mais comumente utilizado por ser facilmente acessível e ausentes de pêlos ( CASTRO & COSTA, 1999 ).
Modo de Aplicação:
Limpe a superfície ventral do antebraço, com algodão embebido em álcool, e espere a pele secar;
Enquanto segura o antebraço do paciente em sua mão, puxe a pele esticando com seu polegar;
Com a sua mão livre, segure a agulha em um ângulo de 15 graus em relação ao antebraço do paciente, com a bisel da agulha virado para cima;
Insira a agulha aproximadamente 0,3 abaixo da epiderme em locais a 5 cm de intervalo. Interrompa quando o bisel da agulha estiver sob a pele e injete o antígeno lentamente. Você deve encontrar alguma resistência a ao fazer isso e deve ocorrer a formação de um vergão enquanto você injeta o antígeno;
Retire a agulha na mesma angulação em que tenha sido inserida.
Injeção Intramuscular:
Injeções Intramusculares depositam a medicação profundamente no tecido muscular, o qual é bastante vascularizado podendo absorver rapidamente. Esta via de administração fornece uma ação sistêmica rápida e absorção de doses relativamente grandes (até 5ml em locais adequados). Pelo fato de possuir uma ação rápida, esta via é utilizada em quadros de Reação Anafilática, através da administração Intramuscular de Betametazona ou Dexametasona (Disprospan R ou Decadron R), como conduta emergencial ( MENDES et al, 1988 ).
As injeções intramusculares são recomendadas para os pacientes não cooperativos ou aqueles que não podem tomar a medicação via oral e para as medicações que são alteradas pelo suco digestivo. Os tecidos musculares possuem poucos nervos sensoriais, permitindo na injeção uma administração menos dolorosa de medicações irritantes. O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando em consideração o estado físico geral do paciente e a proposta da injeção. As injeções intramusculares são contra-indicadas em pacientes com mecanismo de coagulação prejudicados, em pacientes com doença vascular periférica oclusiva, edema e choque, porque estas moléstias prejudicam a absorção periférica. Além de não serem administrado em locais inflamado, edemaciado ou irritado ou ainda em locais com manchas de nascença, tecido cicatrizado ou outras lesões.
Locais de Aplicação: ( FIGS 3 e 4 )
Modo de Aplicação:
Escolha um local adequado para a injeção. Os músculos glúteos são geralmente utilizados em adultos sadios, embora o músculo deltóide possa ser utilizado para uma injeção de pequeno volume (2ml ou menos). Para neonatos e crianças, o músculo vasto lateral da coxa é mais utilizado porque é geralmente mais desenvolvido e não contem nervos grandes ou vasos sangüíneos calibrosos, minimizando o risco de uma lesão grave. O músculo reto anterior também pode ser utilizado em neonatos, mas geralmente é contra-indicado em adultos.
Limpe a pele com algodão e álcool e aguarde a pele secar;
Com os dedos polegar e indicador da sua mão não dominante, agarre suavemente a pele do local da injeção;
Posicione a seringa em um ângulo de 90 graus em relação à epiderme. Insira a agulha rápida e firmemente através das camadas dérmicas, profundamente até o músculo;
Após a injeção, remova a agulha em um ângulo de 90 graus;
Massageie o músculo relaxado para ajudar a distribuir a medicação e ajudar a promover a absorção.
Agulhas indicadas: 25 x 7/8; 30x 7/8
Injeção Intra-óssea:
Quando for difícil ou impossível à infusão venosa rápida, a infusão intra-óssea permite a disposição de líquidos, medicações ou sangue total na medula óssea. Executada em neonatos e crianças, esta técnica é utilizada em emergências como parada cardiopulmonar ou colapso circulatório, hipopotassemia, provocada por lesão traumática ou desidratação, estado epilético, estado asmático, queimaduras, pseudo-afogamento e septicemia opressiva ( KAWAMOTO & FORTES, 1997 )
Injeção Intra-articular:
Uma injeção intra-articular deposita as medicações diretamente na cavidade articular para aliviar a dor, ajudar a preservar a função, prevenir contraturas e retardar a atrofia muscular. As medicações geralmente administradas via intra-articular incluem corticosteróide, anestésicos e lubrificantes. É contra-indicada em pacientes com infecção articular, fratura ou instabilidade articular ou infecção fúngica sistêmica ( KAWAMOTO & FORTES, 1997 )
Injeção Intra-Venosa ou Endovenosa:
É a administração de uma droga diretamente na veia, a fim de obter uma ação imediata do medicamento. A medicação poderá ser administrada em qualquer veia periférica acessível, mas com preferência para:
Dobra do Cotovelo: Basílica, Mediana e Cefálica;
Antebraço;
Dorso das mãos.
A medicação poderá ser administrada ainda em veias profundas, por meio de cateteres endovenosos introduzidos por punção ou flebotomia ( HORTA et al, 1973 ).
Esta via é utilizada em casos de emergência na qual o paciente se encontra inconsciente, como por exemplo, nos casos de Crise Hipoglicêmica, onde a conduta seria a administração de Glicose 50% por via intra-venosa ( MENDES et al, 1988 ).
( FIG 5 )
Modo de aplicação:
Após o preparo da medicação, pedir ao paciente para abrir e fechar a mão diversas vezes, com o braço voltado para baixo (para melhorar a visualização das veias);
Escolher a veia, garrotear sem compressão exagerada, acima do local escolhido;
Pedir ao paciente para fechar a mão e manter o braço imóvel;
Fazer uma antissepsia ampla no sentido de baixo para cima;
Expelir todo o ar da seringa; com a mão esquerda, esticar a pele, fixar a veia e segurar o algodão embebido em álcool;
Colocar o bisel voltado para cima, segurar o canhão da agulha com o dedo indicador da mão direita, e a seringa com os demais dedos;
Introduzir a agulha e após o refluxo de sangue na seringa, pedir para o paciente abrir a mão, e com a mão esquerda retirar o garrote;
Administrar a medicação, retirar a agulha e comprimir com algodão embebido no álcool, sem massagear.
Observações importantes:
A solução deve ser cristalina, não oleosa e não conter flocos em suspensão;
Retirar todo ar da seringa, para não deixar entrar ar na circulação;
Aplicar lentamente, observando as reações do paciente;
Verificar se a agulha permanece na veia durante a aplicação;
Retirar a agulha na presença de hematoma, infiltração ou dor. A nova picada deverá ser em outro local, de preferência em outro membro.
Via Intra-arterial:
É raramente empregada, por dificuldades técnicas e riscos que oferece.
A justificativa de uso tem sido obter altas concentrações locais de fármacos, antes de ocorrer sua diluição por toda circulação. Uma variante dessa é a via intracardíaca, hoje em desuso, desde que foi substituída pela punção de grandes vasos venosos para administrar fármacos em reanimação cardio-respiratória ( CASTRO & COSTA 1999).
Vias Indiretas:
Via Cutânea:
A pele apresenta efetiva barreira à passagem de substâncias. No entanto medicamentos podem ser administrados por via cutânea para obtenção fundamentalmente de efeitos tópicos. Sob certas circunstâncias produzem efeitos sistêmicos, terapêuticos ou tóxicos. A absorção depende da área de exposição, difusão do fármaco na derme (alta lipossolubilidade), temperatura e estado de hidratação da pele. As formas farmacêuticas comumente empregadas são soluções, cremes, pomadas, óleos, loções, ungüentos, geléias e adesivos sólidos, esses destinados à absorção transcutânea para obtenção de efeitos sistêmicos. As mucosas ricamente vascularizadas permitem fácil absorção de princípios ativos. Fármacos administrados diretamente sobre a mucosa tem ação local ou, se captadas pela circulação sanguínea, sistêmica ( CASTRO & COSTA 1999).
Via Respiratória:
Estendendo-se desde a mucosa nasal até os alvéolos, pode ser usada para obtenção de efeitos locais ou sistêmicos. Os medicamentos são administrados por inalação, estando sob a forma de gás ou contidas em pequenas partículas líquidas ou sólidas, geradas por nebulização ou aerossóis. As maiores vantagens desta via consistem em administração de pequenas doses para rápida ação e minimização de efeitos adversos sistêmicos. A Crise Asmática, quadro que acomete pacientes com Sistema Respiratório comprometido, requer a administração do Bromidrato de Fenoterol, nome comercial Berotec R diluídos em Soro Fisiológico ou água, feitos através de inalação com oxigênio, como conduta emergencial ( MENDES & NOGUEIRA, 1988 )
Via Conjuntival e Geniturinária:
São usualmente empregadas para obtenção de efeitos locais. As formas farmacêuticas incluem soluções, comprimidos ou óvulos vaginais, geléias, cremes e pomadas ( WANNMACHER & FUCHS, 1998 )
Via Intracanal:
Via de uso odontológico exclusivo para obtenção de efeito local de fármacos junto ao canal radicular e zona pulpar. Apesar dos dentes estarem incluídos na cavidade oral, considera-se a via intracanal como parenteral pelo fato do fármaco estar sendo administrado em área pulpar, não mais considerada como pertencente ao trato digestivo. A cavidade pulpar recebe irrigação de vasos sanguíneos e linfáticos possuindo também terminações nervosas. Dependendo do estado da doença dentária, tamanho molecular do fármaco e extensão da preparação biomecânica, os medicamentos podem alcançar a corrente sanguínea ( CASTRO & COSTA,1999 ).
CONCLUSÕES:
O presente trabalho nos permite a concluir:
Cabe ao Cirurgião-Dentista em determinadas situações prescrever e aplicar nas mais diversas formas os fármacos necessários;
O Cirurgião-Dentista moderno e atualizado deve estar capacitado e preparado para intervenções medicamentosas em caráter de urgência ou não;
O conhecimento anatômico das áreas onde os fármacos devem ser injetados é de fundamental importância;
A odontologia carece de maiores entendimentos, divulgação e função no tocante as vias e formas de administração dos fármacos ao alcance do Cirurgião-Dentista.
ABSTRACT
The prescription and the administration of medicine is a legal act of a dental- surgeon which must be applied to terapeutical opportunities and emergency situations. The profissional must have the technical-scientific knowledge of pharmaceutical specialities, its administration vias, its pharmaceutical form and at last its application techniques.
The aim of this work is to show the possible administration vias and give details about injection techniques used to medicine administration by parenteral via, applied mainly to varied emergency situations which can happen with the patients.
KEYWORDS
Drug Administration – Drug Utilization – Dentistry
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BASILE, A.C., PAULO, L.G.P. Farmacologia Aplicada.1994 p.13-21.
CASTRO, M.S.; COSTA,T.D.Vias e métodos de administração e formas farmacêuticas. In: Farmacologia Clínica para Cirurgiões-Dentistas. 1999 p. 29-35.
Enfermagem Básica- Teoria e Prática. 1999. Editora Reedel Ltda.
HORTA,WANDA AGUIAR. TEIXEIRA,MILTON DE SOUZA. Injeções Parenterais. Ver. Esc. Enfermagem USP 7(1):46-79.marc.1973.
KAWAMOTO, E.E. FORTES, J.I. Fundamentos de Enfermagem. 1997. Editora Pedagógica e Universitária Ltda.
MENDES, ISABEL AMÉLIA COSTA. NOGUEIRA, MARIA SUELY et al. Rev.Bras. Enfermagem. 41(2):93-6.abr-jun. 1988.
WANNMACHER,L.; FUCHS,F.D. Farmacologia Clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 1998 p.29-37. Guanabara Koogan.